甘肃兰州市城关区康乐医院是兰州为数不多的公办医养结合服务机构，即使在节日期间，医养结合的三级服务也正常开展，让这些留院过节的慢性病老人、空巢老人安逸无忧。图为今年春节医生李银俊(右)询问入院老人孔繁林近日身体状况。新华社记者 范培珅摄
居家缺乏健康服务，去机构感觉“被社会抛弃”
养老能否不离家(聚焦·医养结合难在哪②)
本报记者 李红梅
街道养老公寓很抢手
专业化的养老、护理、医疗、康复机构应当小而精，集中为有需求的失能半失能老人服务，并通过社区提供的平台，将服务辐射到有需求的居家老人，形成连锁效应
73岁的申大妈和老伴住进了养老机构——北京金融街老龄公寓，离她在南礼士路的家很近。老龄公寓距宣武医院、协和医院不远，走路就能到。紧挨着老龄公寓的，是600多平方米的社区卫生服务站。
申大妈患糖尿病多年，儿子每个月定期把药送过来。有时候申大妈去协和医院看病，然后拿回药品在服务站打针输液。“住在这里看病很方便，护理员照顾老头子也很耐心，每天早、晚都要给他护理、上药，做得特别仔细，我觉得自己都干不了那么好。”申大妈的老伴患帕金森综合征多年，长有褥疮，需要每天翻身及护理，公寓专门有2名护士、3名护理员负责这个楼层的老人护理。
据公寓负责人杨建梅介绍，公寓有床位102张，目前已入住80多名老人，其余床位开展日间照料服务。入住老人中自理、半自理、失能老人比例约为 1∶2∶2，该街道80岁以上符合条件的老人优先入住，辐射周边老人。护理员大部分是大专毕业的80后、90后，每名护理员照顾2—3名老人。收费标准也不算高，自理、半自理、失能老人每月分别为3600元、4000元、4400元。
由于离家近，又有配套的医疗机构、常驻的999急救车，离大医院也很近，该公寓很受欢迎。迄今为止，排队预约入住公寓的老人达到100多位，可谓一床难求。
相比一些高端的民营养老机构，这家老龄公寓显得很小。记者了解到，在北京郊区县有不少规模较大的养老机构，有交纳几十万甚至上百万元会员费才能入住的，也有月收费高达万元的。但离主城区远，去大医院不方便，即使有医务室，也难纳入医保，护理员大多年龄较大，待遇低，人员流失率高。
这样来看，小规模的养老公寓不一定就不好。“专业化的养老、护理、医疗、康复机构应当小而精，集中为有需求的失能半失能老人服务，并通过社区提供的平台，将服务辐射到有需求的居家老人，形成连锁效应，这样做同样可以实现规模效益。”中国社会保障学会副会长童星在调查中发现，追求大规模养老院的现象并不罕见，有些地方已经建成、更多地方正在筹建可居住成千上万老人的“养老城”，其理由是为了提高规模效益或者为老年人提供全方位服务。他认为，这种做法违背自然规律和老人心理，不仅会严重损害老人的身心健康，而且会使其产生“被社会抛弃”“排队等死”的感觉。
■居家老人在社区“托管”
90%以上老人都会选择居家养老，社区是连接居家养老和机构照料的桥梁，老人在家也能得到机构辐射的医养服务
84岁的李奶奶有幸得到机构辐射的医养服务。李奶奶住在北京阜成门，离金融街老龄公寓很近。平时女儿要上班，李奶奶腿不能动，坐在轮椅上没人照顾。听说老龄公寓接收日间照料老人，女儿把她送来了。每天早上7点，公寓派车上门接，下午6点送回家。每天200元费用，有专门的护理员照顾。
在这家公寓里，像李奶奶这样的老人不少，20张日间床位都住满了。依托公寓而建的社区卫生服务站也辐射了周边居民，有时一名医生一天看病量能达到上百人次。
中国社会保障学会常务理事、中央党校教授青连斌说，在我国老年人口中，90%以上都会选择居家养老，高龄老人、失能半失能老人选择机构养老的比例要高。2014年全国各类养老机构收养的失能半失能老年人总计69.46万人，还不到全国3700多万失能半失能老人总数的2%。青连斌建议，一部分公办养老机构应建设成医养结合型、面向失能半失能老人的专业养老机构，除承担政府“兜底”的“三无”老人中失能半失能老年人入住，以及对低收入老人、经济困难老人中的失能半失能老人提供低收费入住外，也应该面向其他失能半失能老人提供入住服务，类似美国三类公立性养老机构，即技术护理、中级护理、一般照顾型养老机构。同时，应鼓励兴办民营养老机构，重点发展面向绝大多数老年人的中低端养老机构。
由于大部分人都是居家养老，童星认为，没有必要将居家养老、社区养老、机构养老视为三个相互独立、平行运作的养老服务模式，并以其所占的比例确定本地养老服务业发展规划。“从老人居住方式来划分，养老只有居家养老和机构照料两种方式。社区是连接居家养老和机构照料的桥梁，老人在家也能得到机构辐射的医养服务。”童星说，在这种“不离家的社会养老”或是“没有围墙的养老院”模式下，居家老人不再属于传统意义上的家庭养老，而是通过社区被纳入社会化养老服务体系;机构照料也有了新的功能定位，公立养老、护理、医疗、康复机构着重承担失能半失能老人和低收入困难老人的基本养老服务，民营养老、护理、医疗、康复机构负责高端老人多样化的养老服务，同时它们都要通过社区将自身的专业化养老、护理、医疗、康复服务辐射到有需要的居家老人。
■上门医养服务“师出无名”
重点加强长期护理的制度性建设。引入“互联网+”，让社会各方面资源进入社区为居家老人服务
记者在金融街老龄公寓采访时，正巧社区卫生服务站的全科医生李树媛到公寓随诊，公寓和服务站只隔一道玻璃门，非常方便。据李树媛介绍，公寓和所属的丰盛医院有合作协议，每月巡诊一次，每周一次健康讲堂，去年巡诊900多人次。有需要也会经常过去，进行输液、导尿、膀胱冲洗等简单处置。
“搬到公寓旁边后，工作量大了很多，但大部分都是免费的，尤其是医养方面的服务，既存在一定的风险，也没有收费名目。”李树媛说，经常到公寓去，也会造成服务站这边空岗，对其他患者造成困扰。
上门老年健康服务琐碎而繁多，不需要高水平的医疗技术，但是也需要专业人员操作。类似服务能不能“师出有名”?中华医学会秘书长饶克勤建议，以社区为核心，探索和构建基层卫生服务体系和“社区—家庭”双向互动的操作模式，重点加强长期护理的制度性建设，比如重心下沉、医院住院护理转为社区失能残障护理等。同时，完善推进老年医疗保障制度，建立老年护理保障制度，如医疗保险、护理保险有机结合，确保健康老龄化的实施。当然，还得有不同医疗机构之间的协同配合，即疾病治疗与康复护理之间的协同配合，包括完善双向转诊体系，稳步发展康复、护理机构，强化基层医疗机构的康复、护理功能。
童星建议引入“互联网+”，利用现成的互联网、物联网和移动通信网，使社会各方面资源进入社区为居家老人服务。“政府有必要从政策扶持、标准规范、监管保障等方面鼓励社会养老机构、护理机构、医疗机构、康复机构，以各种行之有效、机构社区双赢的方式进入社区为居家老人服务，充分发挥社区连接家庭和机构的纽带作用。”
针对医养服务中的难题，人口老龄化程度居全国第二位的北京市做出了不少探索。2015年1—10月，全市新建老年人家庭病床数252张，并出台了居家养老服务的实施办法。市人社局还将出台政策，鼓励和支持社区为患病老年人建立家庭病床，并将家庭病床医疗费用纳入医保报销范围，包括家庭病床建床费、查床费、治疗医药费，报销起付线降低50%。探索解决医务人员为居家养老老人上门医疗的制度问题。社区继续增加224种常见病、慢性病、老年病的药品，方便老人在社区看病买药，改善医疗资源紧缺状况。未来，每个区将有二级医疗机构转型为老年医院或看护医院。同时，北京将尝试居家养老子女带薪护理，在全市探索建立政策性长期照护社会保险模式。
我国是世界上人口老龄化速度最快、规模最大、挑战最严峻的国家，如何在“未富先老”“未备先老”和“少子高龄化”的背景下，让每一位老人有备而老、实现健康的老龄化，这考验的不仅是政府，还有社会治理、家庭应对能力。
