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患胃癌后再投保 保险公司是否一定不理赔?
发布时间:2014-08-01   来源:华声在线衡阳频道  作者:王燕  编辑:

  法院判决:保险公司因未履行审慎注意的义务,且解除合同超过法定期限,应当支付受益人保险金31万元。

  投保人在投保时已被确诊为恶性肿瘤,因其未履行如实告知的义务,保险公司本来可以借此解除保险合同,无需理赔。但因保险公司在签订保险合同时未履行审慎注意的义务,保险代理人甚至为签订保险合同弄虚作假,刻意促成了被保险人的适保条件,保险公司需要理赔。近日,雁峰区法院审结了这样一起被保险人患胃癌后未如实告知而投保的案件,判决保险公司支付受益人保险金31万元。

  投保人:未如实告知已患胃溃疡、胃癌的事实

  郑某在2010年12月31日因患胃溃疡在医院住院治疗,2011年1月10日被确诊为“胃窦大弯曲侧低分化腺癌”,并实施了根治性胃大部切除手术及横结肠切除手术。2011年3月6日至17日在医院进行了化疗,病历记录上载有郑某腹部可见长约15厘米的手术疤痕。2011年3月24日,郑某以其本人为被保险人向某保险公司投保了一份保额为310 000元的生命安康终身重大疾病保险(C款)及保额为5 000元的生命附加意外门急诊医疗保险,并附带购买了住院费用补偿医疗保险C款155元,生病住院每日补贴医疗保险165元,合计每年需缴纳保险费10 330元。3月30日,该保险公司定点体检医院体检中心出具一份体检报告,报告显示郑某身体状况未发现异常改变,外科检查皮肤无疤痕。保险公司于3月31日向郑某签发保险单,保险单约定保险合同生效日为3月28日。郑某向保险公司投保时,保险公司提供的格式保险单上罗列了十五种询问内容,其中包括是否患有肿瘤(包括任何良性、恶性或尚未定性的肿瘤),回答结论为“否”,郑某在该保险单上作为投保人和被保险人签字认可。郑某于2011年、2012年向生命人寿公司按时交纳了保险费。2013年3月23日,郑某因“呼吸循环衰竭”在医院死亡。5月16日,郑某的保险受益人向保险公司申请理赔。

  保险公司:未履行审慎注意的义务,且解除合同超过法定期限

  保险公司对郑某签字高额保险金的投保业务,未履行审慎注意的义务,免责说明、保险审核、体检核查几道环节流于形式,保险代理人甚至在针对郑某的体检中弄虚作假,刻意促成了郑某的适保条件。保险单及代理人报告书显示该宗保险业务的保险代理人为张某,但保险公司在理赔调查报告书中称:因该单业务员代码为2011年衡阳中支公司新人公用代码,时间太久已无法查询该单所属业务员,投保经过无法了解。保险公司竟无法确认保险代理人,显露出其管理上的漏洞和制度上的缺陷。

  保险事故发生后,保险公司公司在理赔调查时,从医院查阅到郑某在投保前曾因“胃溃疡、胃癌”有住院治疗病史。2013年6月7日,保险公司公司以郑某带病投保,未尽到如实告知义务为由,作出“自2013年3月23日开始解除合同,并退还现金价值3 670.23元,理赔后,该保单终止”的决定。但该决定未送达郑某保险受益人。

  法院判决:保险公司应当支付受益人保险金31万元

  该案中,原告郑某的受益人请求判令生命人寿公司给付郑威死亡保险金310 000元。被告保险公司以投保人郑某在投保时存在严重的不实告知情形,保险人有权解除合同,请求依法驳回原告的诉讼请求。

  雁峰法院经审理后认为,合同当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。本案中,郑某与保险公司签订的人寿保险合同,其内容未违反法律、法规的强制性规定,虽合法有效,但双方在签订合同时,均有违背诚信的行为存在:郑某投保时已被确诊为患有恶性肿瘤,但其未履行如实告知的义务;保险公司未履行审慎注意的义务,保险代理人刻意促成了郑某的适保条件。根据保险法的有关规定:投保人不履行如实告知义务,保险人有权解除合同,但保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭;自合同成立超过二年的,保险人亦不得解除合同。保险公司于2013年6月7日作出解除合同的理赔决定通知书,但未将该解除通知书送达保险受益人。根据合同法关于解除合同应当通知对方,合同自通知到达对方时解除的规定,故保险公司的合同解除权已超过法定期限,保险公司应当承担给付保险金的责任。

  因此法院最终支持原告的诉请,判决被告保险公司支付受益人保险金310 000元。

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